～個別学習～
次の文を読み【問1】～【問３】の問いに答えよ
Aさん（54歳 男性）は、10年前に心筋梗塞を発症し、2年前に慢性心不全と診断され外来受診を続けてきた。1週間前からトイレ歩行時に息苦しさがあり、4日前から夜に咳と痰とがみられ眠れなくなっていた。本日、Aさんは定期受診のため来院し、心不全の増悪と診断され入院した。入院時、体温36.3℃、呼吸数24/分、脈拍96/分、整で、血圧124/72mmHgであった。心エコー検査で左室の駆出率28%であった。体重は1週間で4kg増加し下肢の浮腫がみられる。
【問１】このときのAさんのアセスメントで適切なのはどれか
１．ショック状態の可能性が高い
２．左心不全の症状はみられない
３．NYHA心機能分類のⅠ度に該当する
４．浮腫は右心不全の状態によると考えられる
正答
１．× ショックとは、生体に対する侵襲や侵襲に対する生体反応の結果、臓器への血流が維持できなくなり、生命の危機に至った急性の症候群である。収縮期血圧は90mmHg以下で、頻脈、顔面蒼白、冷汗などを伴う。
２．× 「1週間前からトイレ歩行時に息苦しさ」「4日前から夜に咳と痰」は左心不全の症状である左心不全では左心室に障害や負荷が加わり、低心拍出量や肺静脈圧の上昇を引き起こす。症状には、発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸、咳嗽などがある。
３．× 心不全の機能分類のⅠ度は、心疾患を有するが症状がないものである。この事例は「1週間前からトイレ歩行時に息苦しさ、4日前から夜に咳と痰」という症状があるため、NYHA分類はⅡ度またはⅢ度である。
４．〇 下肢の浮腫は右心不全の症状のひとつである。右心不全では、右心への負荷により静脈圧が上昇する。症状には浮腫、体重増加、乏尿、腹部膨満感、食欲不振、うっ血肝、消化管浮腫などがある。
EPA看護師候補者は正解でした。以前は右心不全と左心不全の違いを理解していなく要点学習を行い、、今回は症状の違いも理解していました。心不全は国家試験の頻出問題なので学習したという話でした。
【問２】Aさんの咳嗽を軽減する方法で最も適切なのはどれか
１．起座位をを保つ
２．腹式呼吸を促す
３．部屋の湿度を30％に保つ
４．超音波ネブライザーを使用する
正答
１．〇 呼吸困難時の起座位では、横隔膜が下がることで胸郭運動が楽になり、また、静脈還流量の減少で肺うっ血が軽減することから、咳嗽が軽減する。
２．× 腹式呼吸により、効率よく酸素を取り入れることが期待されるが、咳嗽を軽減できるとはいえない。腹式呼吸は通常、慢性閉塞性肺疾患患者が習得すべきものであり、慢性心不全の急性増悪時に腹式呼吸を行うことは困難である。
３．× 湿度30%は乾燥した状態であり、乾燥は咳嗽を助長する。
４．× 超音波ネブライザーの使用目的は、気道の加湿と薬剤の投与であり、心不全症状としての咳嗽の軽減にはつながらない。
EPA看護師候補者は選択肢4を選び、不正解。ただの風邪による咳嗽の軽減なら超音波ネブライザーで軽減しますが、この症例は心不全による咳嗽の軽減なのでネブライザーでは軽減しないですよ。と説明すると心不全ということを、忘れていましたと話してきました。、問題にAさんの咳嗽を軽減する方法で・・・とあるのでただの咳嗽を軽減する方法だと思い込んでしまったようです。状況設定問題はみんな関連ある問題だということを説明しました。
【問３】入院治療によりAさんの症状は改善し、2日後に退院予定である。退院後の受診についての説明で最も適切なのはどれか
１．「夜間の咳で受診する必要はありません」
２．「体温が38.0℃以下なら受診の必要はありません」
３．「今回のように体重が増加した時は受診してください」
４．「仕事から帰って足に浮腫がみられたら受診してください」
正答
１．× 夜間の咳は、心不全の場合、発作性夜間呼吸困難といわれ、心不全の急性増悪の典型的な症状のひとつである。夜間の咳が続く、増悪するときは速やかな受診が必要である。
２．× 体温37℃以上は感染徴候の可能性が高い。感染は慢性心不全の急性増悪の誘因となるため、受診は必要である。
３．〇 急激な体重増加（目安として1週間以内2以上）は慢性心不全の急性増悪の徴候でありできるだけ早く主治医に連絡する必要がある。
４．× 「仕事から帰って」ということは、夕方以降を指すと考えられる。心不全の有無にかかわらず、日中の立位や座ったままの姿勢の持続により、下肢の静脈還流障害、つまり足の浮腫が現れる。心不全の徴候とはいえない
EPA看護師候補者は正解でした。この問１から問３は正答率70%以上の問題なので間違ってはいけない問題でした。日本語の問題の質問の仕方に惑わされ1問間違ってしまいましたが、知識はありました。問題を慎重に読んで理解するところが不足しています。
